（为贯彻落实科学发展观，创新商业保险参与农村社会保障建设新机制，宁波保监局、宁波市发展研究中心及太平洋人寿宁波分公司联合组成课题小组，深入宁波农村地区进行实地调查，形成了《关于建立农村低收入群体团体医疗保险的建议》的研究报告，引起宁波市政府高度重视。）

　　目前，宁波市共有低收入人群约15.5万人，其中农村地区为7万多户计14余万人，抗风险能力极其薄弱。因病致贫和因病返贫是低收入群体形成的主要因素。调研组在借鉴国内外经验基础上，提出宁波建立低收入群体团体医疗保险的两种模式，并提出相应的工作建议。

　　一、宁波农村低收入群体的基本情况

　　（一）总体情况。低收入群体，是指家庭年人均收入低于2500元的人群，包括五保户、低保户、绝对贫困户、低收入户、相对贫困户等。其中绝对贫困户是指家庭年人均收入低于1500元的人群。据统计，截止2008年4月底，宁波市农村共有低收入家庭70777户、总人数14万余人，其中12645户处于绝对贫困线以下，约占全市农村总户数和总人口的2.5%。宁波市的农村低收入人群具有以下几个特点：

　　一是分布相对集中。7万多低收入农户主要分布在宁海、象山、奉化、余姚和慈溪等地，分别占低收入群体户数比重的27%、19%、19%、18%、15%。

　　二是低收入户和低保户较多。在低收入群体中，低收入户占57.75%，低保户占40.60%，绝对贫困户占17.87%，五保户占4.53%，相对贫困户占0.13%。

　　三是无职业和从事农业较多。农村低收入群体中，无职业人员占总人数的49.80%，从事农业占38.52%，从事非农产业人员占11.69%。

　　（二）因病致贫、返贫是农村低收入群体形成的主因。调查发现，低收入群体中有重大疾病、残疾等情况占有相当大的比重。在全市14万多低收入群体中，患有重大疾病的有31997人，占总人数的22.11％；患有残疾的19167人，占比13.25％。个别地区比重更高。如象山县低收入群体中有重大疾病和残疾的8746人，占比32.52% ；宁海县因病、因灾返贫户数占35％左右；因病残致贫的占36％；慈溪市低收入农户中，其家庭成员患有重大疾病和残疾的为9488人，占比达到47.38%。

　　调查中还发现，有病无钱医治，等、挨、靠的低收入贫困户比较常见。目前农民医疗保障体系刚起步，大部分医疗费用要自己支付，常年看病就医的支出是一笔不小的数目。许多家庭因长期患病治疗不愈，医疗费用不断累积，导致债务居高不下，而其他家庭成员则长期忙于照料护理，不能外出务工和从事农业生产，从而难以摆脱贫困。解决低收入群体保障问题，应当抓住主要矛盾，优先解决因病致贫、因病返贫问题。

　　（三）农村低收入群体目前的保障状况难以从根本上解决病贫问题。近年来，宁波市委、市政府高度重视农村低收入群体的保障工作，逐步建立健全面向低收入群体的社会保障体系。至2007年底，宁波市农村享受最低生活保障的人数为5.9万，低保资金支出8000余万元，全市农村五保对象集中供养率为96.1%。2007年市县两级慈善机构共募集善款3.4亿元，救助支出2亿元，其中对农村地区救助支出达1.6亿元。

　　由于宁波城乡之间、地区之间发展不平衡，农村低收入人群分布较广，情况复杂，加之社会保障体系建设起步较晚，所以农村低收入群体社会保障仍存在一些不足。目前宁波许多农村低收入家庭参加了新型农村合作医疗，但难以有效解决低收入群体因病致贫问题。各县市区新型农村合作医疗的制度设计以“低保障、广覆盖”为原则，为控制费用总体支出规模，均设定了1千元至2千元的住院起付线以及2万元至3万元的住院封顶线，门诊报销比率也较低，而低收入农民很大一部分属于老弱病残，有些还长期患病，这样的保障水平对他们显然是不够的，容易形成“小病不去看，大病不够看”的尴尬局面。

　　政府财政补贴也难以解决农村低收入群体因病致贫问题。对于低收入人群医药费不足部分，一些县（市）区政府通过社会医疗救助的方式进行补贴，但往往需要一定的审批环节，程序较复杂，难以保证被救助对象得到及时有效的救治。此外，农村合作医疗由卫生部门主管，财政部门负责预算内优抚、救济、福利等支出以及对社会保险资金的专户管理，慈善机构负责募集和发放社会公益金，各项资金难以统筹投放。

　　二、国内外解决低收入群体病贫的主要经验

　　（一）国外的主要经验。自20世纪70年代以来，世界各国普遍对社会保障体系进行改革，对于低收入人群的医疗保障，目前国际上形成了以下几种值得借鉴的做法：

　　一是政府保费补贴。在美国，商业性健康医疗险是医疗卫生体制的主体，政府对于买不起健康医疗险的低收入人群，实行保费补贴制度，鼓励他们购买商业性健康医疗保险。

　　二是农村小额保险。在印尼等地，政府鼓励保险公司发展农村小额保险，承保危及低收入农民生产和基本生活稳定的火灾、疾病、意外伤害等风险，政府不但对参保农民给予保费补贴，还给予保险公司税收减免等优惠。

　　三是商业保险机构直接参与社会保障资金运作。智利从1980年起推行社会保障改革， 建立起以个人账户为基础的完全积累制的养老、医疗社会保障体系，政府负责对社会保障立法和监控，保险公司等商业机构负责保障资金的具体运作和管理，政府承担最终风险。对于无力缴存个人账户的低收入人群，由政府和社会公益组织提供保费补助和救济，低于特定收入标准的赤贫人口还可以享受免费医疗服务。

　　虽然上述各国做法不同，但都有一个共同的特点，就是对于低收入人群这一特殊群体，政府没有简单采取大包大揽的方式，而是因地制宜地通过各种制度设计和授权，充分发挥商业保险的优势参与对低收入群体的保障，提高低收入人群的医疗保障水平和保障效率。

　　（二）国内的主要经验。我国部分地区在为低收入群体建立团体医疗险方面也进行了积极探索，并形成了比较典型的两种模式：

　　一是“锦州模式”，其基本特征是政府通过购买商业保险弥补低收入人群的保障不足部分。从2005年4月起，辽宁省锦州市民政部门改变以往“撒芝麻”式的救助方式，将城市特困居民每人每年80元的救助资金集中使用，为城区所有特困居民投保了八种重大疾病医疗保险，一旦患病，最高每个人可以得到五万元的救助保险金。民政部门利用商业保险的管理模式和健全的保险网络，为特困居民提供重大疾病医疗保障。该办法实施头一年，保险公司保费收入360万元，理赔支出金额329.28万元，理赔697人次，共有313个特困居民受益，基本实现保本运营。

　　二是“伊犁模式”，其基本特征是商业保险在政府指导下开发专门适合低保人群的医疗保险，并由政府提供相应补贴。2006年9月，新疆伊犁州下辖十县市全部开办了“低保人群综合医疗险”，由当地的中华联合保险公司承担。其做法是，根据低保人群的特点，合理设计保险险种，尽量降低低收入人员自负比例，每人每年缴纳120元的保险费，可以享有意外伤害死亡或残疾5000元、意外伤害医疗3000元、疾病住院医疗100元起付最高到8万元的医疗保障。目前，全州9.7万名低保对象中，已有8.7万人自愿参加低保医疗保险，参保率89.69％ ，实际缴纳保险费1979万元，保险公司共赔付医疗费1782.6万元。

　　上述两种模式的共同特点是政府在低收入群体保障中依然发挥主导作用，但不参与具体管理。

　　三、对宁波建立农村低收入群体团体医疗险的模式建议根据宁波低收入群体医疗保障实际，调研组认为宁波可以采用政府投保的商业运作模式或政府主导的服务外包模式。

　　

　　（一）政府投保的商业运作模式。在这种模式下，保险公司根据农村低收入人群的风险特点设计合适的产品，承担低收入人群的风险保障及损失补偿责任，自负盈亏。而政府的职责是为低收入群体投保相关保险，并代为缴纳保险费用。保险公司主要承保低收入人群的重大疾病保险、意外伤害险及附加医疗险，并尽量扩大保障范围，提高保障额度，降低收费标准。

　　该模式中，保险机构承担低收入群体保障的风险和责任，并提供保险理赔给付等服务，政府部门只负责参保人员确定、保险方案选择、保费补贴和对保险理赔服务质量的监督，不承担保障风险。该模式具有操作相对简单的特点，保障方案的设计、具体的承保、理赔给付服务等一系列工作全部由保险机构负责实施。

　　（二）政府主导的服务外包模式。该模式中，政府相关部门建立“农村低收入人群综合救助基金”，由政府和民间慈善组织对基金进行投入。商业保险公司利用自身在风险评估、精算与方案设计、服务网络等方面的优势，协助政府相关部门制定救助的具体方案，并提供风险评估、政策咨询、业务管理、医疗费用报销及救助发放等服务，仅收取适当的管理费。商业保险公司不承担基金盈亏的风险，只根据政府相关部门制订的救助政策对基金进行管理，并由政府相关主管部门对基金运作全过程进行监管。

　　该模式初步设计如下：第一，政府根据农村医疗实际，确定纳入综合保障范围的对象和保障标准。第二，政府财政出资建立“农村低收入人群综合救助基金”，吸引民间慈善组织对基金进行投入，并接受企业和个人的捐赠投入，政府负责对基金进行管理和监督。保障基金设个人账户和集体账户。第三，保险机构协助政府确定保障方案和实施措施。第四，保障基金留存部分由政府授权保险公司以信托方式投资于高速公路等收益稳定、回报率高的基础设施项目，以实现资金的保值增值。第五，政府财政、审计和保险监管部门负责对基金使用、投资、发放的全过程监管，基金账户发生亏损的给予弥补，盈余则自动滚存使用。

　　该模式制度设计要求相对比较高，但优势也比较明显：一是能够提高基金的聚集和使用效率，实现基金的保值增值。二是能够降低政府的行政成本，减轻工作量，提高基金使用的透明度和安全性。三是对低收入人群的救助相对灵活，准入与退出机制明确。四是具体方案采用大数法则精算，风险的可控性强，使制度更具科学性。

　　从两种模式的特点来看，商业运作模式与现有农村社会保险体系容易衔接，实施难度较低，但低收入群体数量不确定因素多，政府预期效果难以把握。服务外包模式要对现行农村低收入群体社会保障体系进行较大改革，牵涉到各方面利益，实施难度相对较大，但政府预期效果可掌握，并可实现人性化管理。调研组认为，服务外包模式虽然难度大，但更有利于改善民生，有利于提高政府形象，可以考虑先行试点。从具体实施的角度，调研组建议：一是加强组织领导，由市金融办牵头，组织卫生、社保、民政、财税、保险、慈善总会等各有关部门组成联合工作组。二是做好试点推进，在宁波选择一至两个县（市）区先期开始探索。三是完善配套政策，出台商业保险参与农村低收入群体的政策意见，明确保费补贴、部门支持和机构准入门槛等。（宁波保监局）

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