广东省人民医院出台各种措施为病人减负，如缩减病人住院天数、限制医生滥用抗生素等。摄影:本报记者 吴伟洪
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中山大学附属第一医院院长王深明:
其实也不要对我国医改太过悲观，因为即使在美国，他们的政府医疗投入远远超过我们国家几十倍的情况下，民众也不是百分百满意。中国人口13亿，在医疗经费严重不足的情况下，现在人民的平均寿命从建国初期的30多岁延长到了70多岁。
广东省人民医院副院长曾国洪:
在造成“看病贵”和“看病难”的因素上，医院尽管不是根源，但也的确有推卸不
掉的责任，我想如果把医院的这部分不合理因素剔除掉，相信会对缓解这些矛盾有所帮助。
暨南大学附属第一医院院长杨冬华:
医改基本上是按照商业化、市场化的主导方向，使医院逐渐地偏离了公益服务的本性。医疗卫生机构也把公益服务目标转变为追求经济目标，必然造成医疗服务公平性下降和卫生投入宏观效率的低下。
中山大学附属第二医院副院长黄健:
目前医改碰到的难题，是由历史和多方原因造成的，医改必须将医疗、医药、医保联动改革，单纯地指责一方是毫无意义的。
中山大学附属第三医院副院长蔡道章:
看病难的根结在于医院的分级管理体系尚未到位，一些基层社区医院的作用未能发挥出来，导致群众大病小病急病慢病都往大城市的大医院跑。
在沸沸扬扬的“医改”议论声中，作为整个医疗产业链上的终端，医院不可回避地成为了医改风暴的旋涡。无论是群众和病人埋怨“医院乱收费”和“看病难”、还是医药企业直指“药品最大利润都进了医院”的“大揭秘”……各种指责如泰山压顶般砸向医院。从“白衣天使”变成了千夫所指的“吃钱老虎机”，中国医院和医生的形象史无前例地跌入谷底，民众和舆论的指责比任何时候都尖锐和犀利。
作为医院的领导者和医护工作者，广东省几大医院的负责人从高屋建瓴的角度讲述了他们对中国医疗卫生体制发展现状的看法，以及目前医改所面对的部分矛盾的理解。
“医疗行业特殊决不能简单企业化”
暨南大学附属第一医院院长杨冬华阐释医改矛盾
暨南大学附属第一医院(广州华侨医院)杨冬华院长以一种高屋建瓴的角度向记者讲述了我国医疗卫生体制发展的脉络，以及目前医改所面对的部分矛盾现象。他对医改问题的思考，已经上升到人文角度和哲学层面。
医院偏离公益服务本性
南方都市报(以下简称“南都”):在计划经济时代，我们的医疗条件虽然很差，但看病并没有像现在这样困难，而且很少有看不起病的状况发生。现在医改问题矛盾重重，是否是一种倒退？
杨冬华:在计划经济时代，政府对医疗的投入仅占GDP的3％左右，但是却可以覆盖到包括农村在内90％的医疗保障。而据2002年的统计，国家对医疗事业的投入是5.42％，反而出现了“看病贵”和“看病难”等问题。
究其原因，一是过去政府对医疗财政投入的计划管理改变了，二是过去的医疗服务体系改变了。自经济转型后，政府扩大了公立医院经营管理自主权，希望在医院财政投入上逐渐“断奶”，但是却忽视了医疗事业是特殊行业，过于简单化地按照企业化模式管理有违其基本规律。医改基本上是按照商业化、市场化的主导方向，使医院逐渐地偏离了公益服务的本性；医院与医院之间，也从分工协作关系变成了互相竞争关系。医疗卫生机构也把公益服务目标转变为追求经济目标，必然造成医疗服务公平性下降和卫生投入宏观效率的低下，这也是投入多了反而出现“看病贵”和“看病难”等的原因之一。
当然，这样的转型也并非一无是处，它弥补了计划经济时代存在的某些不足，比如过去由于大锅饭的管理体制而使得医务人员的积极性和创造性不高，大量医疗资源被浪费以及城乡之间、地区之间在医疗服务体系和医疗保障水平方面存在不均衡等问题。对于这样的转变，我们要以历史的、唯物的、发展的眼光来看，关键要看这个改革是否符合医疗行业特殊性的基本规律。
“医院财政压力非常大”
南都:在政府补贴严重不足的情况下，医院面临的经济压力到底有多大？
杨冬华:由于我们医院的特殊性——行政隶属暨南大学和国务院侨办，卫生部和地方政府的卫生事业建设方面的补贴都与我们无缘，而医院必须保证在职员工和离退休人员的基本生活福利，因此对我们这所医院而言，无论是生存还是发展，在财政方面的压力非常大。
SARS过后，国家加大了对公共卫生事业的投入和应急制度建设的投入，但我们还在冀盼着国家能对医疗卫生事业和发展要求存在的矛盾制定出更科学、更合理的政策，尤其是对我们这类部属医院长期存在卫生事业建设补贴投入不足的问题也应重视。
南都:国家为了解决“看病贵”的问题，也出台了不少政策，比如药品集中采购、统一招标、提出医药分家的观念等等，但被一些业内人士称之为“治标不治本”，您怎么看待这些措施？
杨冬华:国家提出医药分家的观念是很英明的，因为只有把药与医院的利益脱钩，才能解决以药养医的问题，从源头上部分解决“看病贵”的问题。但是医药分家后，政府将负有对医院的责任，同时应给予医院相应的补偿。
中山大学附属第一医院院长王深明谈医改方向:
“我不赞成医疗改革完全市场化”
作为广东医疗界的领军者，中山大学附属第一医院(以下简称“中山一院”)闻名全国。在医患关系相对紧张和医改问题悬而未决的今天，作为这所名院的一把手，院长王深明的思考显得尤其深入和冷静。
“大多数医生根据病情用药”
南都:现在群众对医院的怨气基本都集中在医疗费用较高上，甚至有人形容说“现在的医院都掉到钱眼里去了”，认为医院经常开大处方、乱检查，这样的说法您怎么看？
王深明:很多专家通过多年临床积累的经验就可以做出判断该病人不需要更多的大检查，但病人往往还会因为担心医生是否认真给他看病了，反复要求给他做其他的检查。加上医疗纠纷实行“举证倒置”政策之后，很多检查都必须做，因为要作为今后万一发生纠纷时医生能够拿出的证据。即便如此，我国现在也还不
会像国外一样，天天做各项生化指标检查，而是几天一次，甚至有病情时才做。
至于用药，一些危重病人往往需要用比较好的药，如果用了这些药可以“药到病除”，并且将来也不易复发；而用了效果比较差的药，事后还出现各种遗留问题，那么整体而言还是前者省钱的，因此不能以暂时的费用来做定论。
另一方面，一些病人欠费跑掉的，一些账单漏登记的，还有一些病人因死亡而家属匆匆出院些，这些费用都要由医院自己来承担。总的来说，大多数医生都是根据病人的病情来选择用药和医疗材料的，而不是根据钱的多少。
“医院实际的经济压力很大”
南都:现在的医疗收费的确很高，这是现实。群众可能会问，钱到哪里去了？
王深明:以我们医院为例，每年的财政拨款是2000万元，占我们全部收入的不足5％。医院的收入是拿去改善硬件环境，还有各种社会活动需要医院投入费用，我们还有1000多名退休人员，这些费用都要自己来想办法。事实上，医院表面上收入很高，但实际的经济压力都很大。还有一个大家不甚了解的事实，我们国家医生的平均收入不仅低于欧美等发达国家，甚至低于一些发展中国家，比如印度。
会出现营利和非营利医院
南都:作为医疗界的权威人士，您觉得今后医改的方向应该是怎样的？
王深明:会有营利性和非营利性医院之分，但要保证基本医疗必须在政府指导下进行。我个人是不赞成医疗市场完全市场化，因为一旦医疗机构是为了赢利，很可能会为了逐利而舍弃一些原则性的东西。而且即便在美国，非营利性医院也占到80％，当然，他们的一些企业和社团也办了很多非营利性医院，而这一部分，在目前的中国恐怕还难以实现。如果能够令公立医院真正地只管治病救人，而不用操心经营和收益，那将是一种最理想的状态。
广东省人民医院副院长曾国洪:
医院通过控制用药降低医药费
广东省人民医院(以下简称“省医”)副院长曾国洪的坦诚与直率给记者留下了深刻的印象。对于医改“看病贵和看病难”的痼疾，曾国洪对医院行业自身的阴暗面毫不遮掩地坦然承认，省医也对解决这些问题提出了实质性的改革措施。
滥用药造成“看病贵”
南方都市报(以下简称“南都”):现在医疗体制改革(以下简称“医改”)中的难点就集中在“看病贵”和“看病难”上，造成这些矛盾的原因有哪些？
曾国洪:应该说，现在我国的看病贵，是相对于人民群众的经济收入增长速度而言的；在目前的医保和商业保险不甚完善的情况下，如果所有的医疗费用都由自己承担，那的确是难以承受。还有一个因素，是目前中国医院的医疗技术水平尤其是一些大型综合性医院与世界尖端水平已经相差不多，不可能后退采用落
伍的技术，老百姓也希望自己能用上新技术，获得更好的医疗服务，但目前的经济水平还达不到，因此产生一些落差。
造成这些矛盾的根源，有社会原因，也有医院自身的因素，比如说滥用药品和做大检查，这是客观存在的事实。至于药价过高，定价不是医院的行为，一定比例的加价是按照相关政策执行的。
大部分收入用于再建设
南都:医院每年的收入也是一笔不小的数目，这些收益是如何分配的？
曾国洪:其实大家可能都误以为医院的收入都私分给了医护人员，而事实上政府有这方面的规定，我们只能按规定拿收入中的一小部分比例作为奖金，而其他的都要“取之于民，用之于民”，用于投资医院的再建设。比如以前的医院能做到冬天有暖气夏天有冷气吗？就诊环境有这么舒适吗？病房条件能有这么好吗？这些都需要大量的资金来修缮和维护。省医每年仅电费就要1000多万元，用于维修和装修的费用是几千万元，购置设备要上亿，这些钱从哪里来？在政府补贴仅占一小部分的情况下，大量的空缺要医院自己填补。
医生没有创收“任务”
南都:曾有传闻说现在医院的每个科室都有“任务”必须完成，是不是完成的任务越多，年终发的奖金就越多？
曾国洪:这实在是个误解。我们医院给各科室规定的任务，不是要求他们每月创收多少钱，而是考核他们治疗病人的多少、手术台数的多少，每个科室要比的是工作效率的增加，以及医疗质量的提高。正是因为这样，我们的医生都在超负荷运转，我经常看到一些外科医生从早上8点忙到晚上8点，手术一台接一台地做。在我当学生实习的时候，每天的手术只安排一台是天经地义的，看到他们这么疲惫，我也很心痛，但是只有这样，我们的医疗资源才能充分利用，平均成本才能降低，才能保障人们的医疗需求，并解决群众看病难的问题。
中山大学附属第三医院副院长蔡道章:
“抓小放大”可解医改难题
为何医疗矛盾会日益突出，群众会觉得看病越来越贵，队越排越长？中山三院蔡道章副院长认为与以下两点有关:首先是医疗费用的绝对值的确大幅上升，这与我国经济水平的提高相关联，各行各业的费用都在增加，医疗也不例外。另外就是人们的观念转变还需要一定时间，因为以前是公费医疗，现在忽然变成自费或半自费，心理转变尚需时日。而看病难的根结在于医院的分级管理体系尚未到位，一些基层社区医院的作用未能发挥出来，导致群众大病小病急病慢病都往大城市的大医院跑。而三甲医院本身的各项收费都是相对较高的，使得人们觉得看个小病也很贵。另外医院的因素也是其中一个原因。
在如何解决看病贵和看病难的问题，以及剔除医院的不合理医疗收费方面，很多医院的管理层都做出了新的尝试，也果敢地做出了一些断臂式的自律措施，中山三院也不例外。对于医改难题，蔡道章也提出了自己的“妙计”——“抓小放大”:政府负责基层社区医院，每年只给固定财政补贴，要求用较低的费用保证群众的基本医疗，超出额医院自付，这些医院自然就会采购价廉质又优的药品，因为如果治疗效果差总体费用会更高。而且基层医院也会很注重社区居民的保健，尽量使他们少生病。大医院可以放开，技术条件高，但需要患者自费，这样可以分流很多病人。为了避免营利性医院的收费失控，政府要对这类医院实行单病种定价，相信可以解决医改难题。
目前以一个大型医院为例，药费的收益基本占到医院全部收入的40％－50％；如果是小医院，那比例更大，可能在60％－70％。 摄影:本报记者 吴伟洪
中山大学附属第二医院副院长黄健:
“医改必须医疗、医药、医保联动”
近年来，大家看到的一个不可否认的现实是，我国的医院无论从规模、设备，还是医疗水平来看，都取得了很大的进步。这是我们取得的成绩，但是社会各界同样对医疗界的争议很多，矛盾主要集中在看病贵上，都说药费太高是导致医疗费用大增的原因。但是这些矛盾的根源是否只在医院身上呢？
目前以一个大型医院为例，药费的收益基本占到医院全部收入的40％－50％；如果是小医院，那比例更大，可能在60％－70％。假如实行医药分离，还取消15％的药品加价，那么医院剥离出来的这部分收益应该给谁呢？独立的药房是否一定能保证质优价廉？另外，医院空缺出来的这么一块资金应该如何补上才能保证医院正常运转？
现在社会对医院有一个误解，认为医院拼命赚老百姓的钱。但是，首先这些药费和诊疗费都是由物价部门核准的，不是医院单方面标价；另外，事实上一个医院每年获得的收益只能够用于维持运转和扩大再生产，而不是拿去分奖金中饱私囊。正如很多行业一样，不可否认有一些医院和一些医生会搞一些“歪门邪道”，但这并不能代表这整个行业都是腐败和堕落的。
再由此谈到医改的问题。由于政府补贴有限，我认为只能把一部分医院定性为公立医院，其他的放开。公立医院就要做到真正的公立，要使人民群众有基本的医疗保障，即保障低收入者也能看到病；而私立医院可以自由竞争，满足中产阶层迅速、优质的服务需求。与此同时，我国基本医疗保险制度也要配套和完善，民众对商业保险的认识也必须增强。至于公立医院和私立医院比例到底如何划分，应该由政府根据自己的财力和我国国情决定。
总之，目前医改碰到的难题，是由历史和多方原因造成的，医改必须将医疗、医药、医保联动改革，单纯地指责一方是毫无意义的。
专家观点
2020年所有城镇居民享有医保
与医疗体制改革环环相扣的医疗保障体系，同样成为社会关注的焦点。
中国离人人享有医疗保障的目标有多远？劳动保障部医疗保险司副司长熊先军表示，目前中国医疗保障体系的现状是:一、正规就业人员要进一步纳入基本医疗保险；二、城镇非正规就业人员参加医疗保险刚刚起步；三、城镇非就业人口没有完善的制度；四、绝大多数农村人口没有制度保障；五、低收入和无收入人口的医疗救济制度不完善。
目前，中国存在一些影响医疗体制建设的因素，包括人口的继续增加且加速老年化，2025年，中国人口将达到15亿，其中老年人口占18.5％；同时，就业结构也将发生变化，各种在非传统正规部门就业的人员增加；当然在这个过程中，经济也将继续发展，医药技术的发展更快，同时，城乡人口结构将发生变化，农村人口的比例将逐步减少。
熊先军表示，中国的近期目标将是到2020年，使所有城镇的居民都能享有基本的医疗保障。同时，中国的医疗保障制度体系将由三层结构组成，第一层，覆盖所有人，则由无、低收入人群的社会医疗救济的基本制度和以就业人群为主的大多数人群的主体制度实现；第二层，有收入人员，可以享受补充保险项目及单位福利项目的补充制度；第三层，对于社会成员，还存在商业保险的市场选择。
公立医院和私营医院须共存
作为一名旁观者，中欧国际工商学院经济学教授AlfredoPastor对医改有特殊的见解。他意识到，中国区域发展上的不平等以及收入的差距加剧了，而医疗有可能是作为一个实现更高平等的手段，但是同时在一些农村地区则可能加剧了现有的不平等和不公正。其中后面这个判断可能更加准确地描述了当前中国医疗制度的情况。
而中国到底是什么样的医疗制度才是更好的？AlfredoPastor倾向于学习欧洲的做法:大部分的医疗制度都是由公共财政来支撑的，它有四点基本原则:第一，治疗手段是由大夫来决定，这样就可以解决病人无知的问题；第二，大部分的医疗都是免费的，由公共财政来负担的，而并非完全依赖于保险，因为如果依赖保险的话，必须要面临一个无法保险的风险；第三，基本上大夫依靠工资来生活，不能给大夫激励措施，让他们开出更大的处方或者更多的药来，同时，医疗当然要受到预算的限制，同时也要受到行政力量方面的限制。医院或者是大夫都必须考虑到这方面预算的限制。
AlfredoPastor同时意识到，公平必然存在弊端，这首先体现在大量病人排队的问题上，其次，根据他的印象，欧洲大陆已经把这个大夫降到了一般健康工作者的水平上了，按照这种发展趋势，20年以后，欧洲可能有比较好的医疗制度，而美国可能有非常发达的医疗制度。
因而，AlfredoPastor分析称，医疗方面必须要同时有公共部门和私营部门的合作，单靠一个是不够的；此外，还要处理好公共部门跟私营部门的关系，这与政府的态度密切相关，如政府比较保守，可能会倾向于公共部门，如果政府比较激进，则会倾向于私营部门，这两者的关系一直会在变动之间，很难找到一个均衡的状态。
本报记者 李小天
链接
医保覆盖面不断扩大
目前中国已经由国家和单位医疗福利制度过渡到了社会医疗保险制度。同时，医疗保险的覆盖面不断扩大。
城镇的基本医保覆盖1.3亿人，其中享有医疗保险的占30％，44％的居民没有任何保险。
农村合作医保只覆盖了1亿多农民，但农村人口总数高达9亿。
数据截至2005年6月
记者观察
莫把医生推向“神坛”
无论是取消15％药品加价消息传出后医疗界表达的强烈不满，还是24家医药行业协会联名上书发改委抵制60％的药品降价幅度，医改的大刀砍向哪里，哪里都喊痛。市场化还是不走市场化，一时间政策层面似乎也扑朔迷离。医改仿佛走进了死胡同。
医院成医改风暴旋涡
在沸沸扬扬的议论声中，作为整条医药产业链的终端，医院不可避免地成为了医改风暴的旋涡。无论是主管行政部门呵斥的“医院存在太多过度医疗”，还是医药企业“药品最大利润都进了医院”的“大揭秘”，各种指责如泰山压顶般砸向医院。一位院长告诉记者，他们现在承受的，除了外部运营与内部利益分配的经济压力，还要承受很大的舆论压力，而且这部分的压力比以往任何时候都要大。
从“白衣天使”变成了千夫所指的“吃钱老虎机”，中国医院和医生的形象史无前例地跌入谷底，民众和舆论的指责比任何时候都尖锐和犀利。这对于仁慈、容忍、得饶人处且饶人为几千年传统文化基调的中国来说，意味着的是一种道德的沦落，还是对人权捍卫的觉悟？
应客观看待医院、医生
不可否认，医院在对患者的服务过程中，提供了包括微笑服务在内的其他过度“服务”，开大处方、滥用药物、多做检查的现象绝对是事实；然而作为医疗线记者，本人也真实地看到很多医生“天使”的一面:几乎所有的专家门诊都不会按正常时间下班，下午一两点吃不上饭是常事。一名教授告诉记者，本来半天限挂25个号，但往往禁不住远道而来的病人的央求，都要看三四十个人，从不可能正点下班。在非典时期，人们对医护人员的感激与敬佩，也不能因为非典的淡化而逝去。
正如客观存在的任何人与事一样，医生与医院都是立体而多面的。医生也与其他普通人一样，有对生活的需求和欲望，尽管他们所处的行业特性要求他们以公益的形象出现，但诚然他们并不是不食人间烟火的“神”。由此谈开去，要规范医疗行业，遏制看病贵的势头，单一地靠善恶的道德标准来约束医院显然是不够的。医药、医药、医保的“三医”配套改革，以及政府建立一系列相关的监管与惩罚机制，才是解决问题的关键。
撰文(除署名外):本报记者 李亦菲 责任编辑：张克然 姚虹（来源：南方都市报）
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