|
新快报记者任国庆
购买意外、医疗保险时，如何履行“如实告知”义务，是投保过程中非常重要的一步。因为，投保人稍有不慎，就可能给自己埋下一颗“定时地雷”，成为保险公司今后拒赔的“完美”理由，而这些理由偏偏又是合法的！
【本期人物】
卜成功：拒赔案例中的被保险人（也是投保人）
代理人：卜成功的代理人
吴辛：拒赔案例中保险公司代表
甄士华：资深寿险顾问（化名）
一例医疗险拒赔案……
34岁的卜成功（化名），两年前在某保险公司投保了一份综合个人意外保险（包含疾病给付责任），每年缴费801元，保险合同于2004年12月30日生效。2006年2月6日，他因“右扁桃体术后残留”入住广州某医院治疗，医疗费一共花了2696.00元。出院后，卜成功整理好相关资料，向保险公司提出理赔申请。数日后，经过调查，保险公司以“带病投保”为由，向他发出了“不予赔偿”的通知。
上图：挂着的衣服好看？不适合自己身材，再美的穿上都不好看
——买保险需要实事求是。
关于案例的各方陈述
吴辛：他是带病投保！
拒赔卜成功的原因是他“带病投保”。
健康险合同中，通常都有一条规定，“不承保合同生效前的任何疾病或症状”，就是为了避免客户“带病投保”的道德风险。卜成功的保单2004年12月30日生效，但我们向医院核实，他2006年2月6日入院病史为“2年前行双侧扁桃体摘除术，术后右侧区感染，出现异物感，且症状持续存在”。很明显，疾病症状首次出现的时间在合同生效之前，不属于约定承保范围，所以，相关治疗费用也就不予赔付。
卜成功：从来没人提醒我！
收到“拒赔通知”后，我很不理解保险公司的做法！
七八年前，我确实在老家包头市某医院做过一次扁桃体手术，因为时间太久远，又是一个很小的手术，连确切时间也不记得了。2004年购买医疗保险时，我也没想到这件事，代理人当时也没问过我“是否患过扁桃体疾病”。
至于这次在广州治疗时病历上写的“2年前行双侧扁桃体摘除术”，那是因为我在向医生叙述病状时，只是回忆性表述，是比较模糊的，并不表明这是一个很确定的时间。
两年来，我已经缴了好几期的保险费，在此期间，也从来没人告诉过我说扁桃体疾病不在承保范围内。现在，真要理赔的时候，才说我不符合规定。难道这几年来，我的保险费都是白交了？
代理人：我两头受气！
我既要维护公司的利益，又要为客户争取赔偿，夹在中间很为难！
2004年在填写投保单时，我问过卜成功“以前有没有得过病”，他回答说“没有”，我就在投保单上的告知项目上都选择了“否”，然后给他确认并签了名。一般来说，我们在询问时，不可能把投保单上所列的每种器官的疾病都问一遍，比如说问客户“你牙痛过吗？感冒过没有？得过咽喉炎吗？有过什么什么吗……”实际上，只会就一些常见的大病作简单了解。
站在卜成功的立场上，我相信他当年确实是无心之失。因为，他要是故意隐瞒病史来骗保的话，在保单等待期（3个月）过后就可以实施了，为什么还要带病生活近两年后才来理赔？所以说，他主观上并不具有“带病投保”的意图。
反过来，我也理解公司的拒赔决定。保险公司都是以医院记录的诊疗文件为理赔依据，卜成功的病历上白纸黑字写的很清楚，“2年前行双侧扁桃体摘除术”，时间上确实超出了合同的约定，拒赔也是合理的。
甄士华：很有代表性的案例！
这是一个很巧合、也很有代表性的案例。类似的问题，这几年来屡有发生。
在购买医疗保险时，投保人会被要求填写一份详细的“被保险人告知事项单”，内容有数十项之多，包括个人基本资料和详细健康状况，投保人往往只需在“是”与“否”的选项上打勾。如果选“是”，一般还需要另作详细说明。
但像咽喉炎症、颈肩疼痛和其它一些等常见的疾病或症状，还有像本案例中的一些早年患过的疾病，在投保过程中履行“告知”义务时，确实可能被双方都忽略了，等到保险公司核赔时，如果发现这些症状和本次疾病有直接因果关系的话，当然就无法获得理赔。
关于“告知”的各方建议
我应告知什么内容？
那么，引申开来，像扁桃体、咽喉炎、颈肩痛等这些很容易忽略的常见病（因为很多人甚至不把它当作是一种病），在投保时要不要告知代理人呢？
《保险法》规定：
“足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率”的事项（需要告知）。吴辛要求：
《保险法》的说法太抽象，容易引起各方不同的理解。
●在实际操作中，保险公司的要求是——“如果出现的症状或疾病，是需要去看医生寻求治疗的，就必须告知。”也就是说，只要有过医疗记录，就应该详尽地告诉业务人员。
●另外容易忽略的是，虽然有些症状从临床来看也许不严重，但也要告知。比如普通人群中很常见的“乙肝小三阳”，临床医生可能认为这种情况很多人都有，并不算严重；但保险公司却不同，因为“乙肝小三阳”和肝硬化等有直接的因果关系，所以，也属于必须告知的内容。如实告知后，对于投保之前出现的症状或疾病，如果是短期内可以治愈的，保险公司也可能承保，但保险费会相应增加。
甄士华建议：
一般来说，告知的内容应该尽量详细。但像咽喉炎、感冒等一些偶发症状，又没有过就诊记录，也可以不提。这种情况，保险公司也不会拒赔。
如果投保时客户告知曾出现过心脏、肾脏、大脑等方面的不适症状（但未曾就医），保险公司可以要求客户提供最近的相关体检或专科检查报告，再据此决定是否承保或增加保险费。但如果保险公司核保通过了，合同中也未把这些系统的疾病作为除外责任，那么，此后一旦发病，保险公司就不得以此为理由拒赔。所以，如实告知，实际上对客户利益更有保障。
我应怎么告知？
就“客户在投保时该如何告知”的问题，记者任国庆查找了好几家保险公司的投保单和保险合同，都没有看到有明确的操作细则。到底该代理人逐条逐字询问呢，还是客户自己想到那里就说到那里？又怎么避免出现像卜成功的这种情况呢？
甄士华：要求代理人如实记录告知内容
目前，国内保险公司采用的是询问告知的方式，即投保人只须对保险人询问的问题做如实告知。
实际操作中，这份“告知单”通常有两种方式填写。一是，代理人把投保单交给客户自己阅读，客户没有异议的项目，就逐条填写；遇到有问题询问，代理人再作解释；最后，客户签名。其二，代理人询问客户患过哪些疾病，但询问内容通常只是关于心脏、肾脏、大脑等方面的大病，一些小病小痛等症状并不会问得非常详细；客户如果否认患过以上所问到的疾病，代理人就在所有告知项目上选择“否”，然后交给客户确认之后签名。
当然，如果遇到有些不够负责任的代理人，也会出现这种情况：客户告诉说自己曾有过某系统的症状的时候，代理人如果觉得该症状影响不大，也会不自觉地忽略掉而不填写，免得因此不能通过核保。因此，客户也必须要求代理人如实记录自己所告知的内容。
吴辛：很多客户在告知单上全部选“否”
在现实中我们发现，很多客户并没有仔细阅读如实告知单的内容，用三两分钟就打完了勾，全部选“否”，而没有真正表示出自己的身体状况。这样一来，就可能造成以后理赔时的举证困难，从而在法律上增大了自己所承担的风险。
甄士华：看医生前最好先与代理人联系
另外，特别需要注意的是，客户在准备看医生之前，最好先与代理人联系，获得一些指导，以便提供完整、准确的理赔资料。
这样做的好处：
首先，从看医生前，就要着手准备、收集理赔资料，此时，代理人会提醒客户准确地填写自己的姓名、年龄等个人资料，这些资料不确切的话，也会给理赔造成障碍。
其次，代理人会提醒客户哪些医疗费用是可以报销的，哪些是需要自费的，怎样避免和“社保”冲突等。比如说用药范围、诊疗项目、报销限额等具体规定。
第三，医院提供的医疗记录，目前仍然是保险公司理赔的主要依据。代理人会提醒客户尽可能准确地陈述病史，避免出现像卜成功这样的失误，给自己造成损失。
（含辛／编制）
| 
